La première chose après la lecture des documents précédents est de passer en revue ces points du questionnaire Quand vous actionnez le bouton Envoi, vos données seront validées et envoyées par email.

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Nom : Prénom :

N° Telephone fixe Le meilleur momment pour vous joindre

Code Postal : Région :

Date de naissance :

Saisissez une adresse mail valide (du type nom@domaine.com) :

Liaison de votre adresse Messenger (si vous avez un micro)

Situation familiale:

Situation professionnelle:

Pour mieux vous connaître

Poids actuel ? Souhaité ?
Taille de vêtements actuels ? Souhaitée ? :
Combien de temps vous donnez-vous pour obtenir ce résultat ?
Quels autres programmes / produits avez-vous utilisé dans le passé ?
A votre avis pourquoi cela n’a pas fonctionné ?

Avez-vous la « peau d’orange » que vous voulez éliminer ? Oui Non
Mangez-vous 3 repas par jour ? Oui Non
Si non, quel repas supprimez-vous ?
Votre assiette, vous la préférez :

Grignotez-vous ? Oui Non
Si oui, à quel moment de la journée ou de la soirée
est-ce le plus dur à contrôler ? Oui Non
Quel est votre encas favori ?
Où se trouve la majeure partie du poids non désiré ?

Prenez-vous des vitamines ou d’autres types de compléments alimentaires ? Oui Non
Combien de verres d’eau buvez-vous par jour ?
Mangez-vous à l’extérieur ? Oui Non
Combien de fois ?
Où en est votre niveau d’énergie : sur une échelle de 1 à 10 ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ? Oui Non
Si oui, pour quelles raisons ?

Cochez ce qui s’applique à vous :

Fatigue
Insomnie
Constipation
Stress
Dépression
Allergie
Migraine
Maux de tête		 Rétention d’eau
Ballonnements
Digestion Difficile
Brûlure d’estomac
Ulcère
Cholestérol
Triglycérides
Mal de dos		 Diabète
Hypertension
Cardiaque
Problème de rein
Hypoglycémie
Acné
Rides
Enceinte		 Mauvaise circulation du sang
Jambes lourdes
Règles douloureuses
Ménopausée
Problèmes de peau
Ongles fragiles
Perte de cheveux
Chirurgie récente

Consommez-vous… ? Et combien ?

Café – Combien ?:
Lait – Combien ? :
Thé – Combien ? :
Sodas « coca cola » ? :

Alcool – Combien ?

Sucrerie – Combien ?
Cigarettes – Combien ? :
Légère / Moyenne / Forte

Que mangez-vous ?

Mangez-vous au moins 5 portions de fruits et de légumes frais par jour ? Oui Non
Combien de fois mangez-vous des féculents par semaine ?
Combien de fois mangez-vous de la viande par semaine ?
Mangez-vous du poisson 3 à 4 fois par semaine ? Oui Non
Consommez-vous de la nourriture de restauration rapide type Hamburger, pizza, viennoiseries, sandwichs, etc. ?


Vos remarques ou questions :